Mocht er een (bijna ) incident plaatsvinden binnen de praktijk(voering) dan zorgen we dat we deze registreren en bespreken met collega's in de intervisiegroep, overleggen met de beroepsvereniging LVVP en/of bespreken met de collega's in het paramedisch centrum waar we zijn gevestigd.
|
VIM-formulier (bijna-)incidenten Het doel van dit formulier is uitdrukkelijk niet om na te gaan wie schuld heeft aan het (bijna-)incident
|
|
|
Datum melding: |
Datum gebeurtenis: |
|
Gegevens van de melder |
|
|
Naam: |
Functie: |
|
Gegevens over (eventuele) betrokken patiënt(en) |
|
|
Naam/namen: |
Geboortedatum/-data: |
|
Ingelicht over incident: (nodig als het incident voor de patiënt consequenties heeft) m ja m nee |
Zo ja, door wie: Hoe: m mondeling m schriftelijk |
|
Betrokken medewerkers Melding bij voorkeur door direct betrokken medewerker(s). Zijn er andere medewerkers betrokken, dan kunnen zij, als zij vinden dat de direct betrokkene ten onrechte niet zelf meldt, ook een melding doen. Maar alleen met medeweten van de direct betrokkene. |
|
|
Naam: |
Naam: |
|
Naam: |
Naam: |
|
Omschrijving type melding Bijvoorbeeld: verwijzing, overdracht, medicatie, bedreiging, privacy/datalek, etc. |
|
|
|
|
|
Beschrijving van het (bijna-)incident |
|
|
|
|
|
Handelen na de gebeurtenis Licht uw antwoord toe |
|
|
m Anderen gewaarschuwd, namelijk, met de volgende maatregelen: m Zelf actie ondernomen met de volgende maatregelen: m Geen actie ondernomen, omdat: m Anders, namelijk:
|
|
|
(Mogelijke) gevolgen van de gebeurtenis Beschrijf de toestand van de patiënt |
|
|
|
|
|
Heeft u het (bijna-)incident geanonimiseerd met collega’s besproken? Wat is het resultaat? |
|
|
|
|
|
Wat gaat u doen om vergelijkbare situaties in de toekomst te voorkomen? Wanneer heeft u deze actie uitgevoerd? |
|
|
|
|